Suņu slimības

Aizdusa (elpošanas traucējumi) suņiem

Aizdusa (elpošanas traucējumi) suņiem

Pārskats par aizdusu (elpošanas traucējumi) suņiem

Elpošanas distress, ko bieži sauc par aizdusu, ir smags, apgrūtināta elpošana vai elpas trūkums, kas var rasties jebkurā laikā elpošanas procesa laikā, iedvesmas laikā (ieelpojot) vai izelpas laikā (izelpojot). Ja jūsu sunim ir apgrūtināta elpošana, viņš, iespējams, nespēj nokļūt audos pietiekami daudz skābekļa. Turklāt, ja viņam ir sirds mazspēja, viņš, iespējams, nespēs izsūknēt pietiekami daudz asiņu saviem muskuļiem un citiem audiem. Aizdusa bieži ir saistīta ar šķidruma uzkrāšanos (tūsku) plaušās vai krūškurvja dobumā (pleiras izsvīdumu). Šis šķidrums var izraisīt elpas trūkumu un klepu.

Cēloņi

  • Sirds slimība vai sirds mazspēja
  • Plaušu slimība
  • Audzēji vai vēzis plaušās vai kas nospiež uz elpceļiem
  • Infekcijas, piemēram, pneimonija)
  • Šķēršļi, kas aizsprosto elpceļus
  • Trauma
  • Asiņošana plaušās vai krūtīs
  • Patoloģiska šķidruma uzkrāšanās plaušās vai ap tām dažādu iemeslu dēļ, ieskaitot sirds un plaušu slimības

    Infekciozais traheobronhīts (audzētavas klepus) ir izplatīts suņiem, uz kuriem tiek uzkāpti vai iekopti vīri, un neskartiem (nespiestiem) sieviešu suņiem ir nosliece uz krūts vēzi (metastātiska piena karcinoma). Jaunākiem dzīvniekiem ir lielāka iespēja saslimt ar plaušu infekcijām. Turklāt noteiktas šķirnes ir predisponētas dažiem apstākļiem, kas izraisa aizdusu. Piemēram:

  • Brachycephalic šķirnes (īsas sejas šķirnes, piemēram, buldogi un Bostonas terjeri) ir nosliece uz augšējo elpceļu problēmām, piemēram, sašaurinātām nāsīm, balsenes paralīzi un iegarenu mīksto aukslēju, kur tām ir grūtības iekļūt gaisā elpceļos. Brachycephalic šķirnēm, protams, sejas un kakla formas dēļ bieži ir skaļa elpošana, taču elpošanas grūtības var saasināties un kļūt nopietnas, ja dzīvnieks ir pakļauts karstā vai mitrā laika stresam, viņam tiek veikta anestēzija, viņam ir drudzis un / vai ir pārmērīgi satraukti.
  • Bokseru un bracycephalic šķirnes suņi ir predisponēti audzējiem, kas rodas sirds tuvumā (tos sauc par sirds pamatnes audzējiem), un plaušu audzējiem.
  • Lielu un milzu šķirnes suņiem (piemēram, Dobermana pinseriem, Lielajiem dāņiem) ir nosliece uz iegūto kardiomiopātiju un sastrēguma sirds mazspēju (CHF).
  • Mazu šķirņu suņiem ir predispozīcija uz trahejas sabrukšanu, hronisku bronhītu un hronisku mitrālā vārstuļa slimību, kas ir stāvoklis, kad sirds vārstuļi nedarbojas normāli.
  • Rotaļlietu šķirnes ir predisponētas trahejas sabrukumam.

    Ko skatīties

  • Klepošana
  • Elpas trūkums
  • Apgrūtināta elpošana
  • Svara zudums
  • Nogurums

Diagnoze aizdusa suņiem

Lai noteiktu, kāpēc jūsu mājdzīvniekam ir apgrūtināta elpošana, ir nepieciešami diagnostikas testi. Pārbaudes, kuras var veikt, ietver:

  • Pilnīga slimības vēsture un fiziskā pārbaude ar uzsvaru uz sirds un plaušu stetoskopa pārbaudi (auskultāciju)
  • Krūškurvja rentgenogrāfija (rentgena)
  • Asinsspiediena mērīšana
  • Elektrokardiogramma (EKG)
  • Sirds ultraskaņas izmeklēšana (ehokardiogramma)
  • Laboratorijas (asins) analīzes

Aizdusas ārstēšana suņiem

Aizdusa ārstēšana ir atkarīga no tā pamatcēloņa. Bieži tiek uzsākta ārstēšana, kas palīdz stabilizēt mājdzīvnieku un ļauj viņam vieglāk elpot, kamēr tiek veikti testi, lai noteiktu pamatcēloņu. Šajā ārstēšanā var ietilpt:

  • Hospitalizācija ar skābekļa ievadīšanu
  • Stresa samazināšana
  • Thoracenteze, kas ir šķidruma aizplūšana, kas ar adatu ir uzkrājies ap plaušām (pleiras izsvīdums)
  • Diurētiskie līdzekļi. Var ordinēt vai izrakstīt tādas “ūdens tabletes” kā narkotiku furosemīds (Lasix®) vai spironolaktons.
  • Kombinētā zāļu terapija. Ja ir aizdomas par sirds mazspēju, bieži tiek sākta ārstēšana ar skābekli, diurētiskiem līdzekļiem, piemēram, Lasix, un nitroglicerīna ziede.
  • Dažās situācijās var ordinēt zāles digoksīnu (Lanoxin®, Cardoxin®)

Aprūpe mājās

Aizdusa parasti ir ārkārtas situācija. Nekavējoties sazinieties ar veterinārārstu. Pirmoreiz pamanot, ka jūsu mīlulim ir apgrūtināta elpošana, ņemiet vērā viņa vispārējo aktivitāti, kustību spējas un interesi par ģimenes darbībām. Veiciet uzskaiti par mājdzīvnieka apetīti, spēju ērti elpot (vai nē) un atzīmējiet, ka ir kādi simptomi, piemēram, klepus vai smagi nogurdinoši.

Optimālai aizdusas ārstēšanai nepieciešama mājas un profesionālās veterinārās aprūpes kombinācija. Pēcpārbaude var būt kritiska, un tajā var ietilpt:

  • Nekad nelieciet ūdeni, pat ja jūsu mājdzīvnieks urinē vairāk nekā parasti, ja vien tas nav īpaši norādīts.
  • Lietojiet visus veterinārās zāles, kā norādīts, un noteikti brīdiniet veterinārārstu, ja rodas problēmas ārstēt savu mājdzīvnieku.
  • Ieplānojiet regulāras pārbaudes pie veterinārārsta. Tajā ietilps intervija par jūsu mājdzīvnieka klīniskajiem simptomiem un dzīves kvalitāti. Esiet gatavi atbildēt uz jautājumiem par jūsu mājdzīvnieka darbību, apetīti, spēju ērti gulēt, elpošanas ātrumu un piepūli, klepu, izturību pret vingrinājumiem un vispārējo dzīves kvalitāti.
  • Līdzi jāņem zāles, lai parādītu veterinārārstam. Sirds medikamentu devai ir izšķiroša nozīme. Ja jūsu mājdzīvnieks atrodas digoksīnā, veterinārārsts varētu vēlēties izmērīt šīs zāles līmeni asinīs, lai pārliecinātos, ka tiek ievadīts atbilstošais daudzums.

Padziļināta informācija par suņu elpošanas traucējumiem

Elpošanas grūtību cēloņus var klasificēt šādi:

  • Infekcijas. Pneimonija vai plaušu infekcija var izraisīt simptomus, kas ir līdzīgi aizdusai. Kā iespējamā diagnoze jāizslēdz sirds tārpu slimība - parazīta sirds un plaušu asinsvadu infekcija. Šī infekcija var izraisīt plaušu traumu, kā arī aizdusu.
  • Plaušu un elpceļu iekaisuma slimības, piemēram, hronisks bronhīts. Tas ir līdzīgs smēķētāja klepus. Lielākā suņu bronhīta cēlonis nav zināms, taču ārstēšana ir citāda nekā citiem aizdusas cēloņiem.
  • Bojājumi, kas izraisa elpceļu aizsprostojumu vai saspiešanu
  • Trauma
  • Plaušu audu slimības. Tie ietver tūsku, asiņošanu, pneimoniju, vēzi un fibrozi.
  • Videnes audzēji, kas ir zona starp kreiso un labo plaušu. Šie audzēji var izraisīt simptomus, kas atgādina aizdusu.
  • Šķidrums, kas apņem plaušas (pleiras izsvīdums). Kad šķidrums uzkrājas krūšu dobumā, tas var izraisīt elpas trūkumu. Pleiru izsvīdums ir bieži sastopama problēma suņiem.
  • Sirds un plaušu asinsvadu slimības.
  • Citi izmainītas elpošanas cēloņi ir: vielmaiņas slimības, neiroloģiskas slimības, steroīdu vai zāļu (piemēram, fenobarbitāla) ievadīšana, toksīnu uzņemšana organismā un zāļu reakcijas.

    Sīkāks saraksts ar iespējamiem aizdusas cēloņiem ietver:

    Mehāniski traucējumi, kas izraisa elpceļu aizsprostojumu

  • Aizliktas nāsis vai deguna dobums
  • Rīkles (rīkles) traucējumi, piemēram, pilieni pēc deguna deguna, pārlieku mīkstas aukslējas, rīkles polipi (cistas)
  • Mati, matu bumbiņas vai svešķermeņi
  • Balsenes (balss kastes) slimības, ieskaitot paralīzi; granuloma, polips vai audzējs; trauma; tūska (patoloģiska šķidruma uzkrāšanās audos)
  • Šķidruma vai cietas vielas aspirācija plaušās
  • Trahejas (vēja pīpes) slimības. Sabrukums vai hipoplāzija (nepilnīga trahejas attīstība), svešķermenis, trauma / hematoma (asins receklis), kompresija no vairogdziedzera masas bojājuma
  • Primārais bronhu sabrukums (elpceļu sabrukums)
  • Bronhu kompresija no hilar limfadenopātijas
  • Bronhu svešķermenis
  • Traumas bronhopulmonārajam kokam

    Neinfekciozi iekaisuma cēloņi

  • Bronhīts. Idiopātisks (rodas bez zināma iemesla), alerģisks
  • Bronhektāze, kas ir hroniska bronhu un bronhiolu dilatācija ar sekundāru infekciju
  • Plaušu granulomatoze, kas ir audzējiem līdzīgu masu kolekcija plaušās
  • Plaušu infiltrāti (svešķermeņi plaušās) ar eozinofīliju (īpašu balto asins šūnu savākšana asinīs)
  • Kaitīgu gāzu vai dūmu ieelpošana
  • Alveolīts (plaušu alveolu sieniņu iekaisums), kas izraisa plaušu fibrozi

Infekcijas cēloņi elpošanas vai krūšu kurvja slimībām

  • Vīrusu, ieskaitot infekciozo traheobronhītu, vīrusu pneimoniju
  • Riketsiālas infekcijas, kas ir parazītu veids
  • Baktēriju infekcijas, tai skaitā faringīts (balss kastes infekcija), tonsilīts (mandeles infekcija), bronhīts (elpošanas cauruļu / elpceļu infekcija), pneimonija, plaušu abscess (augšana, cistas un audzēji)
  • Mikoplazmas pneimonija
  • Toksoplazmoze, kas ir lipīga slimība, ko izraisa parazīts
  • Sistēmiska mikoze, kas ir jebkura slimība, ko izraisa sēnītes, ieskaitot histoplazmozi, blastomikozi un kokcidioidomikozi
  • Osleri osleri, ieskaitot nematodes un ceļojošos parazītus
  • Plaušu tārpi
  • Kāpuru migrēni, kas ir parazītu migrācija caur plaušām
  • Dirofilariasis, kas ir inficēšanās ar sirds tārpiem

Citi suņu elpošanas traucējumu cēloņi

  • Bronhopulmonārā displāzija, kas ir patoloģiska pieaugušo šūnu attīstība
  • Acidoze
  • Anēmija, hipoksēmija vai hemoglobīna līmeņa traucējumi
  • Neiroloģiski (smadzeņu, muguras smadzeņu) bojājumi, kas maina ventilāciju
  • Neiromuskulārs vājums vai slimība
  • Diafragmas plīsums vai paralīze, ieskaitot diafragmas trūci
  • Liec krūšu kurvja vai ribu lūzumus
  • Smags ascīts vai vēdera atstarpe, kas aizņem bojājumu
  • Narkotikas, piemēram, steroīdi, kas var izraisīt apledošanu, fenobarbitāls, konservanti injicējamās vielās

Plaušu slimības

  • Pneimonija
  • Plaušu edēma, kas rodas no elektriskās strūklas, elpceļu aizsprostojuma, krampjiem, dūmu ieelpošanas, kuņģa satura aspirācijas plaušās, plaušu embolijas (pēkšņa artērijas aizsprostošanās ar trombu vai svešu materiālu), sirds tārpu trombu, zāļu reakcijas, urēmijas (pārmērīga atkritumu daudzuma) produkti asinīs, ja nieres nedarbojas pareizi, un DIC (izkliedēta intravaskulāra koagulācija)
  • Plaušu asiņošana (smaga asiņošana plaušās) no traumas; grauzēju koagulopātija, kas ir asins sarecēšanas traucējumi grauzēju indes uzņemšanas dēļ; DIC; izkliedēta plaušu jaunveidojums (audzējs)
  • Plaušu fibroze (plaušu audu rētas)

Audzēji un masveida bojājumi

  • Deguna audzējs
  • Rīkles / mandeles audzējs vai polipi
  • Balsenes audzējs vai polips
  • Trahejas hondromatoza hematoma
  • Trahejas adenokarcinoma (vēzis)
  • Limfoma (limfoīdo audu vēzis) elpošanas kokā, plaušās, videnē vai limfātiskajās daļās
  • Thymoma (aizkrūts dziedzera slimība vai vēzis)
  • Primārie plaušu audzēji (karcinomas)
  • Metastātiski (attiecas uz slimības pārnešanu no viena orgāna vai daļas uz otru, kas nav tieši ar to saistīts) plaušu audzēji
  • Sirds vai sirdsdarbības audzēji

Sirds un asinsvadu slimības

  • Kreisās puses bronhu saspiešana no kreisā priekškambaru dilatācijas
  • Kreisās puses sastrēguma sirds mazspēja (plaušu tūska un / vai pleiras izsvīdums)
  • Sirdstārpu slimība (suņi)
  • Perikarda slimība (maisiņa slimība, kas apņem sirdi un lielo asinsvadu saknes)
  • Sirds bāzes audzēji
  • Plaušu trombembolija (asins receklis plaušās)
  • Gaisa embolija (piemēram, ar IV līnijām vai urīna negatīvā kontrasta pētījumiem)

Mediastinum un pleiras telpas slimības

  • Mediastinālā masa, kas ir masa audos un orgānos, kas atdala abas plaušas, ieskaitot limfomu, timomu un teratomu
  • Timiānas asiņošana
  • Hilarijas limfadenopātija (limfmezglu slimība) ar bronhu kompresiju. Tajos ietilpst mikoze (jebkura slimība, ko izraisa sēnītes), granulomatiskas plaušu slimības, limfoma un citas neoplazmas.
  • Pleiras izsvīdums, ko izraisa:

    - sastrēguma sirds mazspēja (CHF)
    - Hidrotorakss (šķidrums pleiras dobumā, kas apņem plaušas un krūšu dobumu)
    - Chylothorax (pienains šķidrums krūtīs)
    - Hemothorax (asiņu savākšana krūtīs)
    - Pitorakss (strutas uzkrāšanās krūtīs)
    - Pneimotorakss (gaisa iekļūšana krūtīs)
    - metastātiska neoplāzija (audzējs)
    - pleiropneimonija (pneimonija, ko papildina pleiras iekaisums)
    - Plaušu embolija
    - difūzā limfātiskā displāzija
    - olbaltumvielu zaudēšanas enteropātija (zarnu slimība)
    - idiopātisks pleirīts
    - idiopātiska pleiras izsvīdums

Veterinārārstam jāveic pilnīga slimības vēsture un fiziskā pārbaude. Šīs diagnostiskās pārbaudes ir atkarīgas no pazīmju ilguma, citu noviržu klātbūtnes un fiziskās apskates rezultātiem. Tie var ietvert:

  • Pilnīga slimības vēsture un fiziskā pārbaude ar uzsvaru uz sirds un plaušu stetoskopa pārbaudi (auskultāciju). Ir ārkārtīgi svarīgi identificēt patoloģiskas sirds skaņas, piemēram, sirds murmuļus vai neregulārus sirds ritmus (aritmiju). Fiziskās apskates laikā veterinārārsts īpašu uzmanību pievērs jūsu mājdzīvnieka elpošanai, viņa sirds un plaušu skaņu raksturam un gļotādas krāsai. Pārbaudes laikā ir jāuzmanās, lai suns neradītu stresu. Jūsu suns jānovērtē arī attiecībā uz svara zudumu un visām vienlaicīgām slimībām.

    Jūsu veterinārārsts vēlas zināt šādus jautājumus:

  • Kādas zāles lietojis jūsu suns?
  • Vai ir kāda slimības vēsture un ja tā, vai jūsu mīlulis reaģēja uz terapiju?
  • Vai jūsu suns nesen tika anestēts?
  • Vai jūsu suns ir neskarts vai iztukšots?
  • Vai jūsu suns klepo?
  • Kādi apstākļi apgrūtina elpošanu?
  • Vai jūsu sunim kādreiz ir bijuši sirds tārpi un vai jūs dodat profilaktiskas zāles?
  • Kāda ir jūsu suņa mājas vide un ceļojuma vēsture?
  • Vai ir bijusi kāda toksīnu iedarbība (piemēram, žurku inde)?
  • Vai jūsu sunim ir bijusi trauma?
  • Vai jūsu suns vemj vai žēlojas?

Padziļināta diagnostika

Diagnostikas testi, lai noteiktu, kāpēc sunim var būt apgrūtināta elpošana, var ietvert:

  • Krūškurvja rentgenogrāfija (rentgena), lai identificētu sirds palielināšanos un šķidruma uzkrāšanos plaušās un izslēgtu dažus no iepriekšminētajiem stāvokļiem, kas var atdarināt aizdusu.
  • Asinsspiediena mērīšana ar speciālu ierīci, kas neinvazīvi mēra asins plūsmu. Var noteikt paaugstinātu un zemu asinsspiediena vērtības, jo pacientiem ar aizdusu tas var rasties.
  • Elektrokardiogramma (EKG), lai identificētu sirds paplašināšanos un noteiktu sirds elektrisko aktivitāti. Elektrokardiogramma ir neinvazīva pārbaude, ko veic, pievienojot ekstremitātēm un ķermenim mazus kontakta elektrodus.
  • Sirds ultraskaņas pārbaude (ehokardiogramma), lai noteiktu diagnozi. Šim neinvazīvajam testam ir nepieciešams sarežģīts aprīkojums, kas rada augstas frekvences skaņas viļņus līdzīgi kā zemūdenes hidrolokatori. Tiek izveidots sirds attēls. Ehokardiogramma parasti ir izvēles pārbaude, lai noteiktu aizdusas cēloņa galīgo diagnozi, taču šai pārbaudei var būt nepieciešama nosūtīšana pie speciālista.
  • Laboratorijas (asins) analīzes, lai novērtētu citu orgānu darbību, piemēram, nieres, un izslēgtu anēmiju kā komplicējošu faktoru. Tas var būt kritiski, lai novērtētu aizdusas ietekmi uz citiem orgāniem un pārraudzītu ārstēšanas ietekmi.
  • Asins analīze, lai noteiktu sirds tārpu infekciju
  • Pilns asins skaits (CBC) un seruma bioķīmija slimiem vai vecākiem dzīvniekiem.

    Jūsu veterinārārsts var ieteikt papildu diagnostikas testus, lai nodrošinātu optimālu medicīnisko aprūpi. Tos izvēlas katrā gadījumā atsevišķi, ja tas norādīts pārbaudē, iepriekšējos testa rezultātos vai ja nav atbildes. Pārbaudes var ietvert:

  • Seroloģiskie toksoplazmozes un sistēmisko sēnīšu testi
  • Elpošanas sistēmas citoloģija un kultūra, ja klīniskās pazīmes un iepriekšējie laboratorisko izmeklējumu rezultāti neizskaidro aizdusu ar patoloģisku blīvumu plaušās. Kultūras un elpošanas citoloģijas paraugus (raksturojot šūnas, aplūkojot paraugu mikroskopā) var iegūt, izmantojot vienu no piecām turpmāk uzskaitītajām metodēm; izvēles metode ir atkarīga no jūsu veterinārārstu pieredzes, krājumu un aprīkojuma pieejamības un plaušu slimības rakstura.
  • Trahejas aspirācija (šķidruma parauga noņemšana, izmantojot sūkšanu)
  • Bronhoskopija, lai iegūtu kultūras un citoloģijas paraugus un nodrošinātu trahejas un bronhopulmonārā koka vizuālu pārbaudi
  • Bronhoalveolārā skalošana (BAL), ko veic ar ķīļveida bronhoskopu, ja trahejā un galvenajos bronhos netiek novērots eksudāts (šķidrums ar augstu olbaltumvielu daudzumu)
  • Plaušu smalka aspirāta adata (FNA) ir alternatīva pacienta ar aizdusu novērtēšanai ar dažiem plaušu slimību veidiem.
  • Endoskopija. Šī augšējo elpceļu, trahejas un bronhu tieša vizualizācija ir indikēta, ja ir aizdomas par intraluminālajām masām, svešķermeni, Osleri osleri (ceļojošā parazīta veids) mezgliņiem vai citiem neizskaidrojama elpceļu obstrukcijas vai iekaisuma cēloņiem.
  • Plaušu biopsija (veicot torakoskopiju vai mini-toraktomiju). Šis tests dažreiz ir vienīgā metode diagnozes iegūšanai izplatītā plaušu slimībā, īpaši intersticiālajos traucējumos, ko neizskaidro iepriekšējie mazāk invazīvie testa rezultāti. Ja ir acīmredzams lokalizēts plaušu bojājums un rodas aizdomas par svešķermeni vai audzēju, apsveriet skartās daivas ķirurģisku noņemšanu.
  • Tiešas fekāliju uztriepes un īpašas sedimentācijas metodes (Baerman), kā arī fekāliju flotācija plaušu tārpu izmeklēšanai, lolojumdzīvniekiem, kuriem ir rentgenogrāfiski saderīgi ar plaušu tārpu infekciju
  • Fluoroskopija vai endoskopija, lai parādītu galvenā elpceļa dinamisko sabrukumu, ja to nevar parādīt ar ierastām rentgena filmām
  • Konjunktīvas membrānas (sasitumu ieslēgumiem), ādas čūlu (sistēmiskām sēnītēm) un palielinātu limfmezglu (infekcijas vai audzēju) citoloģiskais novērtējums
  • Esophagoscopy, lai diagnosticētu barības vada-trahejas fistulu vai aspirācijas pneimonijas cēloņus
  • Specializētas asins analīzes, piemēram, asins taurīns, paplašinātas kardiomiopātijas gadījumos
  • Vairogdziedzera testi, lai izslēgtu vairogdziedzera patoloģiskas funkcijas
  • Asins kultūras, ja ir aizdomas par sirds vārstuļu infekciju
  • Pēc nepieciešamības konsultācija ar atbilstošiem speciālistiem

Galīgā terapija vienmēr ir atkarīga no diagnozes noteikšanas. Tā kā ir daudz dažādu aizdusas cēloņu, ir nepieciešams noteikt konkrētu iemeslu, lai nodrošinātu optimālu terapiju. Terapijas mērķi var ietvert sirds funkcijas uzlabošanu, šķidruma uzkrāšanās novēršanu, sirds muskuļa turpmākas pasliktināšanās novēršanu un aizkavējošu ķīmisku vielu un hormonu, kas pārmērīgā daudzumā rodas aizdusu, antagonizēšanu. Reti ir iespējams izārstēt sirds slimības.

Vissvarīgākie aizdusas cēloņi suņiem ir vārstuļa deģenerācija un kardiomiopātija (sirds muskuļa slimība). Lai panāktu pilnīgu ārstēšanu, būs nepieciešama vārstuļa nomaiņa (ko reti veic suņiem) vai sirds transplantācija (šobrīd netiek veikta).

Aizdusu, ko izraisa šķidruma uzkrāšanās maisiņā ap sirdi (perikarda izsvīdums), neārstē ar zālēm, bet tā vietā ir nepieciešams šķidruma aizplūšana vai daļēja perikarda membrānas noņemšana. Iedzimtus (esošus dzimšanas brīdī) sirds defektus jānosūta pie speciālista, kas tos vadītu.

Ar dzīvniekiem, kuriem ir elpošanas traucējumi, jārīkojas uzmanīgi, jo cīņa var izraisīt elpošanas apstāšanos.

Ārstēšana padziļināti

Sākotnējā ārstēšanā var ietilpt: